醫(yī)保個(gè)人賬戶是我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，為參保人提供了更靈活的資金使用方式，也減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從1998年職工醫(yī)保制度建立至今，個(gè)人賬戶的功能不斷深化，其功能已從最初的個(gè)人醫(yī)療支付擴(kuò)展到家庭共濟(jì)、跨省使用等場(chǎng)景。在“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”后臺(tái)，不少群眾留言詢問(wèn)個(gè)人賬戶的用途、使用方式以及新推出的功能等，本文就針對(duì)以下幾個(gè)群眾關(guān)切的問(wèn)題做出統(tǒng)一解答——

一、什么是醫(yī)保個(gè)人賬戶，每個(gè)人都有嗎？

醫(yī)保個(gè)人賬戶是我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一項(xiàng)特殊設(shè)計(jì)，屬于參保人專有資金賬戶。在資金來(lái)源上，有兩種途徑：一是職工本人繳納，按照社保繳費(fèi)基數(shù)的2%進(jìn)入個(gè)人賬戶（如月薪5000元，每月劃入100元）；二是單位按一定比例繳納（具體比例因地區(qū)而異），不過(guò)，需注意的是，從2024年1月起，單位繳納部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶。這主要是為了增強(qiáng)醫(yī)保共濟(jì)功能，改革前單位繳費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶導(dǎo)致大量資金沉淀，但門診/住院治療的參保人的保障水平不足。

因此，將單位繳費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金后，可顯著提升基金互助共濟(jì)能力，更好地支撐門診報(bào)銷待遇提升，同時(shí)，也優(yōu)化了資金的使用效率，可更好應(yīng)對(duì)人口老齡化。但改革后賬戶余額歸屬權(quán)不變，仍歸個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承。

由此可見(jiàn)，醫(yī)保個(gè)人賬戶并不是每位參保人都有的，而只有城鎮(zhèn)職工參保人（包括在職和退休人員）以及部分地區(qū)的靈活就業(yè)人員有個(gè)人賬戶，其中，若靈活就業(yè)人員按職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)可設(shè)立個(gè)人賬戶，若選擇較低繳費(fèi)比例，則可能不設(shè)立。比如杭州市根據(jù)上年度省平均工資的60%作為靈活就業(yè)人員的繳納基數(shù)，按9.5%的比例按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，可設(shè)置個(gè)人賬戶。

那么，為什么城鄉(xiāng)居民醫(yī)保沒(méi)有個(gè)人賬戶？這主要是由于制度設(shè)計(jì)差異，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以“低繳費(fèi)、廣覆蓋”為原則，資金主要用于統(tǒng)籌報(bào)銷（如住院報(bào)銷、大病保障等），不強(qiáng)調(diào)個(gè)人積累。另外，是為了強(qiáng)化門診統(tǒng)籌保障，更好減輕門診就診以及慢性病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2019年國(guó)家醫(yī)保局明確要求取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶，但同時(shí)各地普遍提升居民醫(yī)保參保人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的報(bào)銷比例，對(duì)于糖尿病、高血壓等常見(jiàn)慢性病參照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

二、醫(yī)保個(gè)人賬戶有哪些應(yīng)用場(chǎng)景？

總體來(lái)看，個(gè)人賬戶可用于支付門診、購(gòu)藥、住院自付部分等醫(yī)療費(fèi)用，部分地區(qū)還擴(kuò)展至家庭共濟(jì)、健康體檢等。

1.醫(yī)院門診。以北京為例，職工門診的起付線為1800元，起付線以下的自付部分可以用個(gè)人賬戶支付，包括掛號(hào)費(fèi)（特需門診掛號(hào)費(fèi)能否使用醫(yī)保報(bào)銷以及個(gè)人賬戶需要看當(dāng)?shù)卣咭?guī)定），起付線以上部分經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷后剩余費(fèi)用也可使用個(gè)人賬戶支付。在支付方式上，也十分便捷，只需要從國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或者支付寶等調(diào)出個(gè)人醫(yī)保碼，結(jié)算時(shí)會(huì)自動(dòng)優(yōu)先使用個(gè)人賬戶資金，不足部分補(bǔ)繳現(xiàn)金。

2.藥店購(gòu)藥。按照2024版（最新版）國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，可以報(bào)銷的藥品共有3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種，涵蓋了各個(gè)臨床治療領(lǐng)域。按照國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，3159種目錄藥品可對(duì)映將近7000種通用名藥品，在刨除“僵尸藥”、疫苗等，我國(guó)大約有1萬(wàn)種通用名藥品，也就是說(shuō)，70%的藥品都被覆蓋在醫(yī)保報(bào)銷范圍，而且，醫(yī)院使用的藥品九成左右都屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。

藥店作為群眾購(gòu)藥的另一核心途徑，為方便群眾使用醫(yī)保報(bào)銷，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋范圍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2023年8月底，全國(guó)定點(diǎn)零售藥店數(shù)量為48.4萬(wàn)家，占全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的44.9%。另外，隨著近幾年智慧醫(yī)保的建設(shè)，參保人可在京東、美團(tuán)平臺(tái)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶線上購(gòu)買非處方（OTC）藥品，操作界面十分便捷，詳細(xì)使用情況可參考《京東、美團(tuán)平臺(tái)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶線上購(gòu)藥 具體流程——》。

另外，除了購(gòu)買醫(yī)保可報(bào)銷的藥品外，根據(jù)醫(yī)保局發(fā)文，自2023年7月起，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金也可用于在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材，血壓計(jì)、血氧儀、血糖儀等器械均在可支付范圍內(nèi)，但由于并未制定可購(gòu)買設(shè)備的具體品牌、型號(hào)等，各地情況也不盡相同，在購(gòu)買時(shí)需進(jìn)一步確認(rèn)。

3.家庭共濟(jì)。2021年4月，我國(guó)提出適當(dāng)拓寬職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，從為自己看病就醫(yī)買單，到允許家庭成員（配偶、父母、子女）相互共濟(jì)，使用個(gè)人賬戶支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)等，也就是“家庭共濟(jì)”。2024年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳再次印發(fā)文件，進(jìn)一步將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)親屬的范圍由“配偶、父母、子女”，擴(kuò)大至其參加基本醫(yī)保的“近親屬”。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》規(guī)定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。

除擴(kuò)大家庭共濟(jì)范圍外，還將省內(nèi)共濟(jì)擴(kuò)展至跨省共濟(jì)。在此前，醫(yī)保個(gè)人賬戶只能省內(nèi)共濟(jì)給家庭成員，但為了適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)人口高流動(dòng)性，解決異地就業(yè)人群“錢在原地，人在他鄉(xiāng)”的困境，提升醫(yī)保基金的使用效率。2024年12月2日，全國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)工作正式啟動(dòng)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶將可以跨省用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

截止 2025年3月14日，已有天津、河北、內(nèi)蒙古等17個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的146個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)通醫(yī)保錢包（實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)近親屬醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)的一種方式，醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬功能，個(gè)人可將本人醫(yī)保個(gè)人賬戶或醫(yī)保錢包中的資金轉(zhuǎn)賬至近親屬醫(yī)保錢包中，用于支付醫(yī)療費(fèi)用或者繳納居民醫(yī)保參保費(fèi)用），其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北、山東7省級(jí)醫(yī)保部門在全省（自治區(qū)）范圍內(nèi)全面開(kāi)通醫(yī)保錢包。具體開(kāi)通地區(qū)可見(jiàn)——《國(guó)家醫(yī)保局：醫(yī)保錢包開(kāi)通地區(qū)再擴(kuò)容，17省146個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)》。

因此，如果您參加的是職工醫(yī)保，個(gè)人賬戶上有富余資金，而您的家人身在外省，只要他/她在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)保，那么您就可以使用醫(yī)保錢包向家人轉(zhuǎn)賬，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)使用啦。但需要注意，就醫(yī)時(shí)仍需使用患者本人的醫(yī)保卡/碼。

另外，一些地區(qū)為了推進(jìn)惠民保參保擴(kuò)圍，允許職工本人使用個(gè)人賬戶為自己或親屬繳納惠民保費(fèi)用，目前，全國(guó)大多數(shù)地區(qū)均設(shè)置此種繳費(fèi)方式。

三、使用醫(yī)保個(gè)人賬戶時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？

不少參保人甚至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都認(rèn)為個(gè)人賬戶里的錢是屬于參保人自己的資金，在使用范圍上不應(yīng)該有限制。但根據(jù)基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，是基本醫(yī)保基金的一部分，在使用上必須遵循醫(yī)保規(guī)定，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。為確保各位參保人合規(guī)使用個(gè)人賬戶資金，筆者在此總結(jié)以下幾點(diǎn)使用注意事項(xiàng)：

1.禁止將個(gè)人賬戶變?yōu)椤百?gòu)物卡”。從前文可以看到，個(gè)人賬戶是禁用于醫(yī)療保障以外的消費(fèi)性支出的。據(jù)相關(guān)報(bào)道稱，部分企業(yè)為了使商品可以刷個(gè)人賬戶，將衛(wèi)生巾、牙膏、牙刷、面膜、廚房濕紙巾、小白鞋清潔劑等非醫(yī)療作用的產(chǎn)品申請(qǐng)為“消”字號(hào)、“械”字號(hào)、“藥”字號(hào)，以此規(guī)避生活用品類不能刷醫(yī)保卡的問(wèn)題，從而使個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)椤百?gòu)物卡”，部分藥店也利用政策漏洞，引導(dǎo)參保人使用個(gè)人賬戶購(gòu)買保健品、洗衣液、衛(wèi)生紙、雞蛋等日常用品，甚至有人通過(guò)中介提供“提現(xiàn)服務(wù)”，這些行為均違反了醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的正當(dāng)使用規(guī)定，需要各方監(jiān)管部門共同發(fā)力。

2.禁止醫(yī)保基金“套現(xiàn)”交易。部分參保人為了蠅頭小利，也有一些參保人因個(gè)人賬戶中累積基金較多，在藥販子的鼓動(dòng)下，利用醫(yī)保卡購(gòu)買本不需要的藥品，二次售賣給藥販子套取醫(yī)保基金。此種行為已經(jīng)違反了相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金專款專用（僅限醫(yī)療相關(guān)支出），套現(xiàn)屬于“騙保”行為，個(gè)人將面臨法律懲戒。輕則追回資金、暫停醫(yī)保待遇、納入信用黑名單；重則將按涉案金額處以2-5倍罰款，甚至承擔(dān)刑事責(zé)任（如詐騙罪）。

3.注意賬戶資金繼承與轉(zhuǎn)移。個(gè)人賬戶的資金并非完全不能提取，參保人死亡后，其個(gè)人賬戶余額可由合法繼承人繼承。若繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，賬戶余額可一次性以現(xiàn)金支付；無(wú)繼承人的，余額歸入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

另外，為了契合當(dāng)下就業(yè)流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，個(gè)人賬戶的資金還可實(shí)現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)移、省內(nèi)轉(zhuǎn)移。職工醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶余額原則上隨關(guān)系劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可申請(qǐng)?zhí)岈F(xiàn)。省內(nèi)轉(zhuǎn)移政策各地不一，比如廣東省僅支持個(gè)人賬戶資金跨市使用，不可提現(xiàn)或劃轉(zhuǎn)。

需要注意的是，個(gè)人賬戶資金具備長(zhǎng)期有效性，賬戶余額不會(huì)清零，可累積并產(chǎn)生利息，需合理規(guī)劃使用。

4.謹(jǐn)慎為家人購(gòu)買藥品。一方面，是出于外借風(fēng)險(xiǎn)的影響，醫(yī)保卡僅限本人使用，外借他人就醫(yī)或購(gòu)藥均屬于騙保行為。另一方面，若個(gè)人賬戶資金充裕，想要為家庭成員購(gòu)買藥品，也要通過(guò)家庭共濟(jì)綁定親屬，而非直接借卡。

總結(jié)：醫(yī)保個(gè)人賬戶作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，不僅為參保人提供了靈活的資金使用方式，還通過(guò)家庭共濟(jì)和跨省共濟(jì)等功能，進(jìn)一步提升了醫(yī)保基金的使用效率和保障能力。在使用過(guò)程中，參保人需嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定，確保資金合規(guī)使用，避免違規(guī)對(duì)自身醫(yī)療保障產(chǎn)生影響。